ALLEGATO 1)

FAC SIMILE DOMANDA
				
Alla Regione Emilia-Romagna
Servizio Politiche Familiari, Infanzia e adolescenza
	Via Aldo Moro, 21
			40127 Bologna 

Oggetto: Domanda relativa a “Contributi a sostegno di interventi rivolti a preadolescenti e adolescenti promossi da soggetti privati. Obiettivi, azioni prioritarie, criteri di spesa e procedure per l’ANNO 2014. (L.R. 14/08 “Norme in materie di politiche per le giovani generazioni”, artt. 14, e 47)”;

Il sottoscritto/a _______________ nato a_____________ il _____________ , in qualità di rappresentante legale di ________________________________________________________________________________
sede legale __________________________________ c.a.p. _____________ Città ________________________________________________________________________________ Codice fiscale dell’ente___________________________________________________________________________
telefono ___________________ fax ___________________ e-mail _________________________

chiede

la concessione del contributo per:
•	progetti di valenza regionale, che insistono su 3 o più ambiti provinciali, promossi da soggetti privati senza fini di lucro, relativi ad attività educative e di aggregazione sociale, con caratteristiche di innovazione e capaci di integrare esperienze, competenze e risorse in una logica di rete tra più soggetti e diversi territori – punto 2.1, lettera A. dell’Allegato A)
•	progetti di valenza territoriale (di dimensione comunale, distrettuale o sovradiistrettuale, promossi da soggetti privati senza fini di lucro, relativi ad attività educative, di sostegno, di mutuo-aiuto tra pari, ludiche, rivolte a preadolescenti e adolescenti, che prevedano un loro coinvolgimento attivo, senza discriminazione alcuna, e che presentino caratteristiche di continuità, sistematicità e radicamento territoriale - punto 2.1, lettera B. dell’Allegato A)

-	A  tal fine allega la seguente documentazione: 

•	allegato 1.1) – progetti di rilevanza regionale

•	allegato 1.2) – progetti di rilevanza territoriale

Dichiara

•	che l'organismo che legalmente rappresenta rientra tra i soggetti potenzialmente beneficiari dei contributi di cui in oggetto, così come indicati al punto 2.4 dell’Allegato A) della presente deliberazione della Giunta regionale, in particolare (barrare la voce che interessa):

o	Associazioni di promozione sociale, iscritte ai registri regionali o provinciali di cui all’art. 4 della L.R. n. 34/2002;
o	Organizzazioni di volontariato, iscritte ai registri regionali o provinciali di cui all’art. 2 della L.R. 12/2005;
o	Cooperative sociali, iscritte all’Albo regionale di cui alla L.R. n. 7/1994;
o	Enti privati previsti dalla Legge 1 agosto 2003, n.206 “Disposizioni per il riconoscimento della funzione sociale svolta dagli oratori e dagli Enti che svolgono attività similari e per la valorizzazione del loro ruolo”.

•	che il presente progetto non è stato assegnatario nell’anno in corso di altri contributi regionali;
•	di essere consapevole di quanto previsto dal DPR 445/2000 in particolare all’art. 75 (Decadenza dai benefici) e all'art. 76 che stabilisce che “chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia”.

Luogo e data 							Il Legale Rappresentante
							
(FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO)	________________________

N.B. ALLEGATI:
- copia fotostatica di documento di identità del legale rappresentante
- copia fotostatica dello Statuto (se previsto dalla normativa di settore).

Allegato 1.2)

FAC SIMILE DI SCHEDA-PROGETTO PER PROGETTI A VALENZA TERRITORIALE PER ATTIVITÀ DI SPESA CORRENTE PROMOSSI DA SOGGETTI PRIVATI SENZA FINI DI LUCRO RIVOLTI A PREADOLESCENTI E  ADOLESCENTI – PUNTO 2.1, LETTERA B. DELL’ALLEGATO A) . ANNO 2014

SOGGETTO RICHIEDENTE

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TITOLO PROGETTO

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ANALISI DI CONTESTO E OBIETTIVI  
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ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO (massimo 3 pagine).
 In particolare dovranno essere messe in evidenza le modalità di attuazione del progetto dalle quali evincere le caratteristiche di innovazione delle azioni che si intendono sviluppare, nonché l’integrazione delle esperienze, competenze e risorse presenti a livello territoriale tra più soggetti in una logica di rete, anche con specifico riferimento ai criteri di valutazione di cui al punto 2.7 dell’allegato A).
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LUOGHI DI REALIZZAZIONE DELLE DIFFERENTI AZIONI
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NUMERO POTENZIALE DESTINATARI DELL’INTERVENTO (diretti e indiretti) E RISULTATI PREVISTI 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DATA PRESUNTA PER L’AVVIO DEL PROGETTO
________________________________________________________________________________________
DATA PRESUNTA PER LA CONCLUSIONE DEL PROGETTO (entro il 31/12/2015)
_______________________________________________________________________________________

EVENTUALI FORME DI MONITORAGGIO PREVISTE:_______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

  SPESA PREVISTA PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO 
(dettagliare per tipologia di spesa)
Euro _________ (descrizione spesa)
Euro _________ (descrizione spesa)
Euro _________ (descrizione spesa)

Euro _________ (TOTALE SPESA PROGETTO)

A)  CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA REGIONE	Euro________________
(massimo il 50% del costo del progetto)

B) COPERTURA DELLA SPESA RESIDUA (indicare la/e quota/e a carico del/dei soggetto/i finanziatore/i):

Soggetto proponente:				Euro________________

Altri cofinanziatori del progetto (indicare quali e 
il concorso finanziario di ciascuno di essi):

_______________________________		Euro________________
_______________________________		Euro________________

						TOTALE	 Euro________________
	
(A + B)  VALORE COMPLESSIVO PROGETTO EURO ____________________ (minimo 5.000,00 euro; massimo 18.000,00, punto 2.5 allegato A)	

Referente per l'intero progetto (Nominativo) _____________________________________________________________
Indirizzo  __________________________________________________________________________________________________________________________
Tel.____________Fax__________Telefono portatile_________________________________ 
Indirizzo e-mail _______________________________________________________________ 

Luogo e data 					                                  Il Legale Rappresentante
						                               (FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO)