L'infermiere/a di famiglia e di comunità: servizi che si territorializzano

• Le slide di presentazione dell’esperienza (1.64 MB)

Organizzazione
Direzione Infermieristica e Tecinca 

Territorio
SEDI: distretto Centro Nord Ferrara città CDC San Rocco + CDC Pontelagoscuro + Amb. Cassoli + Amb. Gandini; distretto Sud Est CdC Portomaggiore + Amb. Goro/Gorino + Amb. Mesola/Bosco Mesola + Amb. Fiscaglia; distretto Ovest CdC Bondeno + Amb. Reno Centese

A chi si rivolge
Tutta la popolazione di riferimento individuata nell'area geografica (cellula) di riferimento corrispondente a circa 4500-5000 utenti ogni n. 2 IFC 

Figure professionali coinvolte
Dirigenti infermieristici, incarichi di organizzazione responsabili case delle salute, IFC con formazione aziendale 

A quali bisogni risponde
I comuni delle aree interne del ferrarese si estendono su un territorio di 1.725,28 kmq e contano una popolazione di 165.897 residenti (48,3 per cento dell'intera popolazione provinciale). La popolazione della provincia di Ferrara si caratterizza dal punto di vista epidemiologico per la forte presenza di popolazione nelle fasce di età più elevate, che si riflette nella maggiore incidenza e prevalenza delle patologie croniche e cronicodegenerative, rispetto alla media regionale. Ci troviamo in presenza di cittadini prevalentemente pluripatologici, caratterizzati da situazioni di cronicità, disabilità (a diversi stadi e livelli) che richiedono interventi sanitari a lungo termine. I pazienti con multimorbidità hanno bisogni assistenziali complessi che necessitano di trattamenti continui, tuttavia i loro percorsi assistenziali spesso presentano criticità riconducibili a frammentazioni o sovrapposizioni, trattamenti spesso gravosi e di efficacia incerta, duplicazioni di test diagnostici, frequenti accessi al pronto soccorso ed ospedalizzazioni ripetute, che determinano un impatto negativo sulla qualità ed efficacia delle cure. In merito all'assistenza territoriale, l'investimento del PNRR sulle Case della Comunità della provincia di Ferrara riguarda interventi dedicati all'adeguamento di spazi delle Case della Comunità già esistenti, finalizzati al miglioramento dell'erogazione dei servizi territoriali (adeguamento n. 5 Case della Comunità e completamento di n. 1 Casa della Comunità), e la nuova istituzione, in stretta integrazione e collaborazione con gli Enti Locali, di n. 4 Case della Comunità, nell'ottica della massima capillarità territoriale. Sono inoltre previsti interventi per l'adeguamento di spazi delle Case della Comunità o di ospedali necessari per attivare n. 4 Centrali Operative Territoriali COT (Argenta, Comacchio, Ferrara, Bondeno). Per quel che riguarda il rafforzamento dell'assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Comunità - OSCO), si tratta di interventi per l'adeguamento di spazi delle Case di Comunità per attivare n. 2 OSCO ex novo, che si aggiungono ai due esistenti. Tale riorganizzazione consente una notevole capillarità territoriale, nell'ottica della massima prossimità.

A tutto ciò si aggiunge l'implementazione della telemedicina in diverse Case della Comunità, e della figura dell'infermiere di famiglia e comunità (IFeC), che ad oggi è stato attivato nei comuni di Cento, Goro, Mesola e Portomaggiore, oltre a Ferrara. La presa in carico del paziente a livello territoriale avviene attraverso un piano assistenziale individuale, che raccoglie e descrive in ottica multidisciplinare le informazioni relative ai soggetti in condizioni di bisogno per livello di complessità e, sulla base dei bisogni di cura dell'assistito, definisce livelli di assistenza specifici, nonché i tempi e le modalità di erogazione, per favorire la migliore condizione di salute e benessere raggiungibile per la persona. Tale modello, che vede nel domicilio il suo setting assistenziale, deve poter sfruttare al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie - come telemedicina, domotica, digitalizzazione. Il presente progetto si propone di implementare ulteriormente la funzione dell'Infermiere di famiglia e di Comunità(IFeC) nei tre distretti della provincia di Ferrara, in particolare nei comuni delle aree interne. L'IFeC in provincia di Ferrara è in corso di inserimento nell'ambito dei servizi e strutture distrettuali, per garantirne la presenza coerentemente con l'organizzazione territoriale (Case della Comunità, domicilio, sedi ambulatoriali, sedi e articolazioni dei Comuni, luoghi di vita e socialità locale ove sia possibile. Il servizio è gratuito per tutta la popolazione residente di ogni fascia di età, ma svolge il suo ruolo assistenziale in particolare nell’ambito dei nuclei famigliari, sia al domicilio del paziente, sia in ambulatorio o nelle strutture intermedie o di lungodegenza in cui viene ricoverato. 

Obiettivi
In generale l’infermiere di famiglia e di comunità è presente nel processo di educazione sanitaria al potenziamento delle autonomie dei cittadini, dei loro familiari e dei loro caregiver, per offrire supporto e sostegno affinché riescano a trovare soluzioni proprie ai loro problemi. Per ogni paziente viene predisposto un piano assistenziale personalizzato e quindi mirato ad una presa in carico complessiva e a tutto tondo, che va dalla prevenzione, alla cura e agli aspetti riabilitativi. Il professionista lavora in stretto raccordo col servizio di assistenza domiciliare, con il medico di famiglia dell’assistito e con le altre figure professionali che lo hanno in carico 

Azioni
In generale di cosa si occupa IFeC?

• Valuta lo stato di salute e i bisogni dei cittadini nelle diverse fasi della vita: bambini, adolescenti, adulti e anziani, della famiglia e della comunità;
• Valuta i fattori di rischio prevalenti sul territorio informando ed educando i singoli, le famiglie e i gruppi, incentivando modificazioni degli stili di vita e comportamenti sbagliati, promuovendo interventi di prevenzione;
• Supporta le famiglie in difficoltà ad individuare rapidamente eventuali problemi sanitari o socio-sanitari per collaborare alla loro risoluzione;
• Facilita l’integrazione tra Ospedale e Servizi Territoriali per dare una risposta appropriata ai bisogni di salute dell'individuo della famiglia e della Comunità;
• Collabora con tutti i Servizi dedicati alle persone: Sanitari, Sociali, Associazioni di Volontariato e di Tutela dei Cittadini ed Enti Locali, facilitando i percorsi di integrazione mettendo il cittadino al Centro
  

Parole chiave
Contestualizzazione del modello sui bisogni della popolazione di riferimento; non standardizzazione delle attività/prestazione (onde evitare una esclusiva attività prestazionale); competenze avanzate clinico-assistenziali relative alle cure territoriali e competenze avanzate relazionali 

Contatti
https://www.ausl.fe.it/argomenti/come-e-dove-curarmi/infermiere-di-famiglia-e-di-comunita